城 镇 职 工 政 策

城 镇 职 工 政 策

一、住院待遇

1、职工医保住院差异化支付标准:

2、职工医保统筹基金年度最高支付限额：11万元。

3、一个医保年度内，参保职工第二次及多次住院的，起付标准減半；因同种疾病30日内二次住院的，第二次住院不再负担起付标准费用。

普通门诊统筹待遇

（1）        调整个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇。

（2）        参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准、支付比例和最高支付限额。

一级及以下定点医疗机构不设起付标准，支付比例为60%；二级定点医院起付标准为每次30元，支付比例为60%；三级定点医院起付标准为每次50元，支付比例为50%。退休人员的支付比例提高10%。

在职职工和退休人员年度最高支付限额分别为1500元、2000元，且不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2022年度最高支付限额减半计算。

当日（24小时）内在同一定点医疗机构多次就诊，只计算一次起付标准。

三、职工大额医疗费用补助

待遇标准：参保职工在定点医疗机构住院（含门慢特病）发生的政策范围内的超过职工基本医疗保险最高支付限额的费用，转入职工大额医疗费用补助支付，支付比例90%,年度最高支付限额为49万元。职工大额医疗费用补助实行市级统筹。

四、职工生育保险

职工生育保险医疗费用结算支付标准

生育保险对下列费用基金不予支付：

（1）        治疗不孕症发生的费用；

（2）        因医疗事故发生的费用；

（3）        婴儿发生的各项费用；

（4）        实施辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用；

（5）        违反国家和省、市、县（区）计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用。

门诊慢性病、门诊重特大疾病和门诊特定药品待遇

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病均为37种，其中特殊病种11种、普通病种26种。

城乡居民重症慢性病病种及补偿标准：

城乡职工重症慢性病病种及补偿标准：

（1）门诊慢性病的政策范围内合规医疗费用由医保统筹基金支付，不设起付线，支付比例居民为70%，在职职工、退休职工分别为75%、80%,其中精神类疾病为80%,实行限额管理。超基本医保最高支付限额以上部分，基本医保统筹基金不予报销。

（2）参保人员可以同时享受两个门诊慢性病病种待遇。对同一脏器认定有两个病种的，按照限额标准最高的病种核定限额标准；对不同脏器认定有两个病种的，按照叠加核定的限额标准执行。叠加核定办法：一个最高限额标准的病种按100%核定，一个次高限额标准的病种按50%核定。

（3)参保患者认定有门诊重特大疾病（含门诊特药）医保待遇，也认定有不同脏器的门诊慢性病病种待遇的，门诊重特大疾病（含门诊特药）按规定执行，门诊慢性病病种按照限额标准的50%进行医保待遇数据维护。

（4）时限要求，普通病种一般上半月受理、下半月办结，次月享受待遇。

门诊重特大疾病和门诊特定药品待遇

（1）门诊重特大疾病每月都可申报。

（2）执行省、市统一的重特大疾病住院和门诊、门诊特定药品医疗待遇政策，政策范围内医疗费用不设起付标准，实行定点医疗、按病种付费、限额（定额、定量）管理。

（3）职工患门诊重特大疾病，住院病种在限价标准内的医疗费用由统筹基金按比例支付，县级、市级、省级定点医疗机构支付比例分别为85%、75%、70%；其超过限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由统筹基金按照在职人员85%、退休人员90%的比例支付，终末期肾病门诊腹膜透析按照90%的比例支付。门诊特定药品由职工基本医保统筹基金按照在职人员85%、退休人员90%的比例支付。

（4）居民患门诊重特大疾病，支付比例在职工医保在职人员支付比例的基础上降低5%。

（三）门诊慢性病门诊重特大疾病申请申报

1.       申请对象持身份证或社会保障卡或医保电子凭证等有效证件、住院病历资料、检查资料、门诊慢性病病种待遇认定表到指定医疗机构申请办理；

2.       城镇职工所有慢性病患者，在职职工到清丰县中医院申请，退休人员到清丰第一医院申请。城乡居民普通病种患者，到所属辖区乡镇医疗机构申请，特殊病种、门诊特定药品和重特大疾病患者到清丰县中医院或清丰第一医院申请，并填写《清丰县门诊慢性病病种待遇认定申请表》、《清丰县门诊特定药品使用申请表》，精神类疾病患者到清丰县第二人民医院申请，结核病患者到县疾控中心申请，认定机构审核、发证。